【值得收藏】镇江惠民保保障计划
为完善多层次医疗保障体系建设，进一步提升参保人员医疗保障水平，镇江市根据国家和省级文件精神，积极推进建立全市普惠型“商业补充医疗保险”制度的工作。立足解决基本医疗保险保障不充分的部分，提升重特大疾病保障的精准性，满足多层次多元化医疗保障需求，发挥减轻群众医疗费用负担的重要补充作用。
在镇江市医疗保障局指导下，推出镇江普惠型商业补充医疗保险“镇江惠民保”项目, 重点减轻参保人员住院医疗自付费用的负担。“镇江惠民保”作为医保局“为民解难题、为民办实事”重要工作内容，在政府引导、市场主导的原则下筹备开展，与基本医疗保险相衔接，从而完善镇江市多层次医疗保障体系，进一步提高参保人员的保障待遇。
《中国人寿保险股份有限公司国寿美好生活团体医疗保险（惠民版）条款》为本产品的保险合同条款，《特别约定》是本产品保险合同的重要组成部分。《中国人寿保险股份有限公司国寿美好生活团体医疗保险（惠民版）条款》与《特别约定》不一致的，以《特别约定》为准。
一、保险责任特别约定
本保险按照以下约定承担保险责任：
1、医保目录内个人自付费用保障
保险期间内，被保险人在基本医保定点医疗机构接受住院治疗，经当地基本医保、居民大病医保、职工大病医疗统筹等政府主办医疗保险报销后，医保支付范围内剩余应由其个人自付的费用，在扣除1.5万元起付线后按照约定比例给付保险金，年度累计支付金额以100万元为限。未向基本医保申请报销的，本责任不予赔付。
2、医保目录外个人自费费用保障
保险期间内，被保险人经指定医疗机构诊断并接受住院治疗，对于该被保险人因此支出的必需且合理的、不在医保支付范围内的住院医疗费用，在扣除1.5万元起付线后按照约定比例给付保险金。未向基本医保申请报销的，本责任不予赔付。
3、特定高额药品费用保障
保险期间内，被保险人经指定医疗机构的指定专科医生开具处方，在指定药店购买符合《镇江惠民保特定高额药品目录》（见附件1《镇江惠民保特定高额药品目录》）的药品费用，在扣除1万元起付线后按照约定比例给付保险金。
4、质子重离子医院住院医疗费用保障
保险期间内，被保险人因重度恶性肿瘤在上海市质子重离子医院暨复旦大学附属肿瘤医院质子重离子中心内接受质子、重离子治疗的，对其所发生的合理且必要的定位及制定放疗计划费用，以及实施质子、重离子放射治疗费用（不包括床位费、化疗费等其他费用），按照80%比例给付保险金。
5、重度恶性肿瘤补偿金保障
在获得医保目录内个人自付费用、医保目录外个人自费费用、特定高额药品费用、质子重离子医院住院医疗费用保障待遇补偿之后，个人支付超5万元以上部分的费用再给予30%的补偿，年度累计支付金额以2万元为限。
二、其他约定
1、待遇享受顺序约定
本产品的理赔申请须在享受镇江市社会医疗保险待遇（包括城镇职工医保、城乡居民医保、大病保险、公费医疗、医疗救助等）报销核报完成后进行。
对异地就医的被保险人，在镇江市外医疗机构（仅限中国大陆境内的社会医疗保险定点医院）就医，须在享受镇江市社会医疗保险待遇（包括城镇职工医保、城乡居民医保、大病保险、公费医疗、医疗救助等）报销核报完成后进行理赔申请。
2、镇江医保身份失效约定
（1）购买“镇江惠民保”后，在保单有效期内，若被保险人的镇江医保断缴，导致镇江医保身份失效，则不能正常享受“镇江惠民保”保障利益；
（2）购买“镇江惠民保”后，被保险人到外地工作或生活，中断了镇江基本医保，参加了工作城市的基本医保，则不能正常享受“镇江惠民保”保障利益。
3、《镇江惠民保特定高额药品目录》与《镇江惠民保罕见病药品目录》支付范围：
（1）《镇江惠民品保特定高额药品目录》支付范围见附件1；《镇江惠民保罕见病药品目录》支付范围见附件2；
（2）使用药的处方必须在保险期间内由指定专科医生开具，属于被保险人当前治疗必备的药品、符合使用特定药物的指征、未产生耐药且未超出《镇江惠民保特定高额药品目录》与《镇江惠民保罕见病药品目录》中的支付范围约定；
（3）药品的用法用量符合国家药品监督管理局批准的说明书中所列明用法用量，且每次处方药剂量不超过壹个月，处方有效期的规定按国家或当地政府部门相关处方管理规定；
（4）需根据《理赔须知》的约定进行用药申请和理赔，在指定医疗机构或指定药店进行购药，并配合进行特定药品的援助用药申请。
4、关于费用补偿原则的约定
保险公司在向受益人给付保险金时，若被保险人所发生的保障内费用已从其他途径获得补偿，且其他途径获得补偿的金额，加上保险公司按本保险产品约定给付的保险金之和超过了该被保险人实际发生的医疗费用，保险公司将按该被保险人实际发生的医疗费用扣除其他途径获得补偿的金额后的余额向该被保险人的医疗保险金受益人给付保险金，即包括本保险产品在内的各种途径所给付的所有医疗费用补偿金额之和不得超过该被保险人实际发生的医疗费用。
5、其他途径获得补偿的金额包含：从本保险产品之外的商业性医疗费用补偿型医疗保险、公费医疗、基本医疗保险、政府主办补充医疗及其他政府机构或者社会福利机构获得的医疗费用补偿金额。
三、释义
1、重度恶性肿瘤
指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO，World Health Organization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。
下列疾病不属于“重度恶性肿瘤”：
（1）ICD-O-3 肿瘤形态学编码属于0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如：
a.原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内瘤变，细胞不典型性增生等；
b.交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等；
（2）TNM 分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌；
（3）TNM 分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；
（4）黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤；
（5）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；
（6）相当于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；
（7）未发生淋巴结和远处转移且 WHO 分级为 G1 级别（核分裂像<10/50 HPF 和 ki-67≤2%）或更轻分级的神经内分泌肿瘤。
2、既往症认定标准
购买日期前两年内享受镇江市各统筹地区职工医保大额医疗费用补助(或大病保险)及居民医保大病保险待遇的人群,为既往病史参保人员。首次购买镇江惠民保保障方案时为非既往病史参保人员后连续参保的,按非既往病史参保人员享受赔付待遇。
3、指定医疗机构
是指中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）的医保定点医疗机构。
4、专科医生
指同时满足以下四项资格条件的医生：
（1）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；
（2）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；
（3）具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的《医师职称证书》；
（4）相关医生在确诊或向患者开具处方时，所服务医院为二级及以上医院，并服务于与处方适应症治疗相关的临床科室。
5、指定药店
“镇江惠民保”特定高额药品的指定药店可以提供药品直付和送药上门等服务。
6、耐药
指以下两种情况之一：
（1）实体肿瘤病灶按照RECIST（实体瘤治疗疗效评价标准）出现疾病进展，即定义为耐药；（2）非实体肿瘤（包含白血病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、淋巴瘤等血液系统恶性肿瘤）在临床上常无明确的肿块或者肿块较小难以发现，经规范治疗后，按相关专业机构的指南规范，对患者骨髓形态学、流式细胞、特定基因检测等结果进行综合评价，得出疾病进展的结论，即定义为耐药。
镇江惠民保保障计划表：
附件1：《镇江惠民保特定高额药品目录》
注：会根据国家医保目录更新的结果对该清单进行动态调整。
附件2：《镇江惠民保罕见病药品目录》
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