镇江市级统筹职工医保政策问答
根据国家、省、市关于医疗保障市级统筹的工作部署，2022年1月1日起，我市职工医保实行镇江市级统筹。现就一些具体问题解答如下：
问1：市级统筹职工医保的缴费标准是多少？
答：1.职工基本医疗保险费，由用人单位和职工共同缴纳。用人单位按规定基数的9%缴纳；在职职工按规定基数的 2%缴纳；灵活就业人员按规定基数的 11%缴纳。“大病统筹金”，按参保人员个人账户计入基数的 1%，从统筹基金中划拨，个人不需要缴费。
2.自费补充保险由在职职工和灵活就业人员按规定基数的 0.5%缴纳，在职职工的费用由用人单位代扣代缴；退休人员，暂不缴费。
问2：职工医保最低缴费年限是多少？
答：参保人员应当连续参保缴费。到达法定退休年龄时，最低缴费年限男性不少于 25 年，女性不少于 20 年，且在本省实际缴费年限累计达10 年以上（含 10 年）的，退休后不再缴纳职工基本医疗保险费。
达法定退休年龄而未达到规定缴费年限的参保人员，可以逐年缴费至规定年限；也可以按照11%一次性缴足所缺年限的基本医疗保险费，方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。
问3：大市统一后个人账户如何划入？
答：45周岁以下在职人员（含灵活就业人员）按个人年度实际缴费基数的 3%计入；45 周岁及以上在职人员（含灵活就业人员）按个人年度实际缴费基数的 4%计入。
问4：大市统一后个人账户的功能有哪些？
答：个人账户分当年个人账户和往年个人账户。
当年个人账户可用于支付合规的基本医疗保险费，有结余的可支付药品费用个人先付部分和诊疗项目费用个人先付部分。
往年个人账户可抵扣起付标准内的费用，也可抵扣统筹共付中个人自付的费用，还可拓展使用如购买指定的商业健康保险产品等。
问5：大市统一后对就诊社区卫生服务机构有何规定？
答：每名职工医保参保人员可定点2 家社区卫生服务机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院、云阳人民医院、妇幼保健院）作为其本人就诊的定点社区卫生服务机构。
问6：参保人员门急诊费用如何报销？
答：参保人员发生门急诊医疗费用后，先由当年的个人账户支付；个人的当年账户不足支付的，由往年积存的个人账户或现金支付“门急诊统筹起付标准”的费用；累计超出“统筹起付标准”后，再按不同级别医疗机构，由统筹基金给予报销。
门急诊统筹起付标准是以每年省政府公布的“省社会保险缴费基数下限”为基数，按比例建立动态调整机制。在职人员为“江苏省社会保险年缴费基数下限”的5%，退休人员为“江苏省社会保险年缴费基数下限”的3%。2022年，在职人员的门诊起付标准为2000元，退休人员的门诊起付标准为1200元。
统筹待遇表
三级医疗机构：统筹支付50%，个人支付50%
二级及其他三级：统筹支付70%，个人支付30%
基层医疗机构：统筹支付90%，个人支付10%
其他一级机构：统筹支付75%，个人支付25%
问7：参保人员住院费用如何结算？
答：参保人员发生住院费用后，先由当年的个人账户支付；当年的个人账户不足支付的，由往年积存的个人账户和现金支付“住院统筹起付标准”的费用；超出“统筹起付标准”的，在职人员由统筹基金报销85%；退休人员由统筹基金报销90%。
住院统筹起付标准也是以每年省政府公布的“省社会保险缴费基数下限”为基数，按比例建立动态调整机制。在职人员首次住院统筹起付标准，按三级、二级及其他三级、一级及其他医疗机构，分别以“江苏省社会保险年缴费基数下限”的4%、3%、2%计算；年度内第二次住院的减半；第三次住院起，免除统筹起付标准。退休人员的住院统筹起付标准为在职人员标准的50%。
2022年在职人员住院起付标准表
| 类别 | 定点医疗机构级别 | ||
| 基层和一级 | 二级及其他三级 | 三级 | |
| 首次住院 | 800元 | 1200元 | 1600元 |
| 第二次住院 | 400元 | 600元 | 800元 |
| 第三次住院起 | 免 | ||
问8：参保人员大病统筹待遇有哪些？
答：1.参保人员年度内由个人现金支付的符合规定的门急诊和住院基本医疗费用，累计超过“省社会保险缴费基数下限”15%的（2022年为6000元），大病统筹基金再报销60%；累计超出150%的（2022年为60000元），由大病医疗统筹基金支付70%。
2.参保人员治疗国家规定的甲类传染病、部分精神疾病的基本医疗费用，由统筹基金支付。患有慢性肾衰竭疾病的参保人员，进行肾透析超过统筹起付标准的基本医疗费用，由统筹基金支付。患有癌症的参保人员，治疗癌症超过统筹起付标准的基本医疗费用，且年度累计基本医疗费用在 50000 元以内的，由统筹基金支付。
问9：缴费与待遇挂钩体现在哪些方面？
答：1.连续缴费年限不足5年的参保人员，其结算的医疗费用最高限额为50000元，且每相差1年最高限额下降5000元。
2.参保人员在职时累计缴费年限超过最低缴费年限（男25年女20年），每增加一年，医保退休后的“大病医疗统筹”待遇提高 1 个百分点，最高不超过 5 个百分点（大病统筹报销待遇将达到61%-75%）。
问10：自费补充保险的支付范围和标准是如何规定的？
答：1.参保人员年度内发生的符合自费补充保险“三个目录”规定范围内的住院费用，自费补充保险基金支付45%。
2.因患恶性肿瘤确实需要在门诊治疗使用自费补充保险目录内的靶向药，由自费补充保险基金支付25%。
3.门诊正电子发射型计算机断层影像（PET）检查，由自费补充保险基金支付25%。
