镇江市级统筹城乡居民医保政策问答

根据国家、省、市关于医疗保障市级统筹的工作部署，2022年1月1日起，我市城乡居民医保实行镇江市级统筹。现就一些具体问题解答如下：

一、大市统一后对就诊社区卫生服务机构有何规定？

答：每名城乡居民医保参保人员可定点1 家社区卫生服务机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院、云阳人民医院、妇幼保健院，下同）作为其本人就诊的定点社区卫生服务机构。

二、大市统一后城乡居民医保普通门诊享受什么待遇？

参保人员在本人定点的社区卫生服务机构发生的医保制度内普通门急诊医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付50％，年度内基金支付最高限额为1000元。

城乡居民医保参保儿童，在本市二级及以上定点医疗机构儿科就医，所发生的医保制度内普通门急诊基本医疗费用，享受城乡居民基本医疗保险门急诊统筹待遇。

三、慢性病门诊享受什么待遇？

1.社区卫生服务机构的慢性病病种范围暂定为：高血压病、糖尿病、前列腺增生症、冠心病、慢性阻塞性肺病、肺源性心脏病、脑血管意外恢复期及后遗症期、帕金森氏病、帕金森氏综合症、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、慢性肾功能衰竭（限非透析），共 14 种疾病病种。

参保人员在本人定点的社区卫生服务机构发生的上述规定范围内慢性病病种的医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付50％，城乡居民基本医疗保险基金年度内支付最高限额为2500元。

2.定点二级及以上医疗机构慢性病病种范围暂定为：精神病、慢性肝炎、癫痫、结核病、再生障碍性贫血等５种病种。

参保人员在定点的二级及以上医疗机构发生的上述规定范围内慢性病病种的医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付50％，城乡居民基本医疗保险基金年度内支付最高限额为4500元。

四、特殊重大疾病门诊享受什么待遇？

特殊重大疾病门诊诊治病种范围暂定为：重性精神病、耐多药结核病、终末期肾病、癌症（包括白血病等各种恶性肿瘤）、血友病、器官移植术后抗排异治疗、先天性心脏病、甲亢、儿童苯丙酮尿症等9种病种。

参保人员因患上述规定范围内的特殊重大疾病门诊诊治病种，在定点二级及以上医疗机构发生的医保制度内门诊医疗费用：患终末期肾病进行透析治疗的，医保制度内门诊医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付70％，不设基金最高支付限额；患规定范围内其他重大疾病门诊诊治病种，医保制度内门诊医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付50％，年度内基金最高支付限额为4500元。

五、大市统一后城乡居民医保住院享受什么待遇？

1.参保人员在本人定点社区卫生服务机构发生的500元以上的部分医保制度内住院医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付75％。

2.参保人员在镇江市内二级医院发生的医保制度内住院医疗费用分段按比例支付：1000元以上、１万元以下（含１万元）部分，城乡居民基本医疗保险基金支付55％；１万元以上、５万元以下（含５万元）部分，支付65％；５万元以上部分，支付75％。

3.在镇江市内三级医院发生的医保制度内住院医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付比例比在二级医院住院支付比例下降５个百分点。

4.参保人员年度内第二次住院起 ，起付标准按相应医疗机构级别标准降低50%。

六、城乡居民基本医疗保险是否有上限？

城乡居民基本医疗保险基金年度内支付参保人员门诊和住院基本医疗费用累计最高限额为30万元。

七、城乡居民大病医疗保险有哪些待遇？

1. 参保人员年度内个人自付的医保制度内基本医疗费用，累计达15000元以上、10万元以下（含10万元）部分，由城乡居民大病保险基金支付60％；累计在10万元以上部分，城乡居民大病保险基金支付70％。

2.特殊重大疾病待遇

特殊重大疾病住院治疗的病种范围暂定为：儿童白血病、儿童先天性心脏病、脑梗死、精神病、耐多药结核病、艾滋病机会性感染、急性心肌梗塞、唇腭裂、原发性肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、慢性粒细胞白血病、Ⅰ型糖尿病、尿道下裂等18种病种。

参保人员患有规定范围内的特殊重大疾病，在享受城乡居民基本医疗保险待遇基础上，城乡居民大病保险基金按不同病种及费用范围再给予一定比例的支付：

（1）患终末期肾病进行透析治疗，医保制度内门诊医疗费用的个人支付部分，城乡居民大病保险基金再给予支付70％。

（2）患规定范围内的其他特殊重大疾病门诊诊治病种，医保制度内门诊医疗费用的个人支付部分，城乡居民大病保险基金再给予支付20％。

（3）凡第一诊断是城乡居民特殊重大疾病保障范围的病种，在本市二级以上医保定点医院救治并采取全程规范化治疗的，发生的医保制度内住院医疗费用的个人支付部分，城乡居民大病保险基金再给予支付50％。特殊重大疾病住院治疗发生的医疗费用不得超过政府指导价（限定费用标准），超出部分由定点医疗机构承担。