镇江市城乡居民基本医疗保险政策解读

一、参保对象

凡具有本市户籍，非必须参加职工基本医疗保险的城乡居民（含婴幼儿）和本市各高校、技职院校、中小学校在校学生与幼儿园儿童（包括非本市户籍的在校学生和儿童）均应当参加城乡居民医疗保险。持有本市暂住证，未参加户籍地基本医疗保险（包括职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险，下同）的外来非从业人员，可以参加本市城乡居民医疗保险。

二、缴费补助

具有本市市区户籍的居民，女性50周岁（含50周岁）以上、男性60周岁（含60周岁）以上，个人缴费减半，个人缴费的其余部分由政府补助；70周岁以上，个人缴费部分由政府全额补助。

三、医疗待遇

（一）城乡居民医保基本医疗保险待遇

1.门诊医疗统筹。

（1）普通门诊统筹。城乡居民医疗保险实行普通门诊基层首诊制度。参保人员在本人定点的社区卫生服务机构发生的医保制度内普通门急诊医疗费用(含二级及以上定点医疗机构儿科)，城乡居民基本医疗保险基金支付50%，年度内基金支付最高限额1000元。

（2）慢性病门诊统筹。参保人员在本人定点的社区卫生服务机构发生的规定范围内慢性病病种的医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付50%，城乡居民基本医疗保险基金年度内支付最高限额为2500元。社区卫生服务机构、乡镇卫生院的慢性病病种范围暂定为：高血压病、糖尿病、前列腺增生症、冠心病、慢性阻塞性肺病、肺源性心脏病、脑血管意外恢复期及后遗症期、帕金森氏病、帕金森氏综合征、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、慢性肾功能衰竭（限非透析）等14种。参保人员在定点的二级及以上医疗机构发生的规定范围内慢性病病种的医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付50%，城乡居民基本医疗保险基金年度内支付最高限额为4500元。定点二级及以上医疗机构慢性病病种范围暂定为：精神病、慢性肝炎、癫痫、结核病、再生障碍性贫血等5种病种。

（3）特殊重大疾病门诊统筹。参保人员因患规定范围内的特殊重大疾病门诊诊治病种，在定点二级及以上医疗机构发生的医保制度内门诊医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金按不同疾病给予不同支付待遇及其待遇标准：患终末期肾病进行透析治疗的，医保制度内门诊医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付70%，不设基金最高支付限额；患规定范围内其他重大疾病门诊诊治病种，医保制度内门诊医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付50%，年度内基金最高支付限额为4500元。特殊重大疾病门诊诊治病种范围暂定为：重性精神病、耐多药结核病、终末期肾病、癌症（包括白血病等各种恶性肿瘤）、血友病、器官移植术后抗排异治疗、先天性心脏病、甲亢、儿童苯丙酮尿症等9种病种。

2.住院医疗统筹。

参保人员发生的医保制度内的住院医疗费用，实行分次结算。

（1）参保人员在本人定点社区卫生服务机构或乡镇卫生院发生的500元以上的部分医保制度内住院医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付75%。年度内第二次住院起 ,起付标准按相应医疗机构级别标准降低 50%。

（2）参保人员在本市二级医院发生的医保制度内住院医疗费用分段按比例支付：1000元以上、1万元以下（含1万元）部分，城乡居民基本医疗保险基金支付55%；1万元以上、5万元以下（含5万元）部分，支付65%；5万元以上部分，支付75%。在本市三级医院发生的医保制度内住院医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付比例比在二级医院住院支付比例下降5个百分点。年度内第二次住院起 ,起付标准按相应医疗机构级别标准降低 50%。

3. 生育费用待遇。

城乡居民基本医疗保险参保人员发生的符合计划生育规定的生育费用，城乡居民基本医疗保险基金按平产1000元、剖宫产1200元的标准补助。

4. 基本医疗最高支付限额。

城乡居民基本医疗保险基金年度内支付参保人员门诊和住院基本医疗费用累计最高限额为30万元，超过部分城乡居民基本医疗保险基金不再支付。血液透析（含腹膜透析）治疗等部分规定范围的特殊重大疾病医疗费用不设基金支付最高支付限额。

（二）城乡居民医保大病保险待遇

1.参保人员年度内个人自付的医保制度内医疗费用，累计达15000元以上、5万元以下（含5万元）部分，大病保险基金支付50%；5万元以上、10万元以下（含10万元）部分，大病保险基金支付60%；10万元以上部分，大病保险基金支付70%。

2.参保人员患有规定范围内的特殊重大疾病，在享受城乡居民基本医疗保险待遇基础上，城乡居民大病保险基金按不同病种及费用范围再给予一定比例的支付：

（1）患终末期肾病进行透析治疗，医保制度内门诊医疗费用的个人支付部分，城乡居民大病保险基金再给予支付70%。

（2）患规定范围内的其他特殊重大疾病门诊诊治病种，医保制度内门诊医疗费用的个人支付部分，城乡居民大病保险基金再给予支付20%。

（3）凡第一诊断是城乡居民特殊重大疾病保障范围的病种，在二级以上医保定点医院救治并采取全程规范化治疗的，发生的医保制度内住院医疗费用的个人支付部分，城乡居民大病保险基金再给予支付50%。特殊重大疾病住院治疗的病种范围暂定为:儿童白血病、儿童先天性心脏病、脑梗死、精神病、耐多药结核病、艾滋病机会性感染、急性心肌梗塞、唇腭裂、原发性肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、慢性粒细胞白血病、Ⅰ型糖尿病、尿道下裂等18种病种。

3.参保人员患规定范围内的部分特殊重大疾病，在享受城乡居民基本医疗保险和大病保险待遇后，个人医疗负担仍然较高，导致家庭基本生活困难的，社会医疗救助基金和“慈善助医”资金可给予一定补助，具体补助标准和办法由市慈善总会另行研究制定。